Intakeformulier

Stap 1 van 4

25%

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonlijke gegevens

Voornaam(Vereist)

Achternaam(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Straat + huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Hoe bent je in contact gekomen met ons?(Vereist)

Ik ben bij jullie terecht gekomen via:

Abonnement

Welk abonnement kies je?(Vereist)

GO – 1x per week buiten sporten - €41,50 per 4 weken → Vaste wekelijkse training op jouw gekozen moment

GO – Onbeperkt buiten sporten (meest gekozen) - €57,75 per 4 weken → Kom zo vaak je wilt trainen, op verschillende dagen en locaties

10-rittenkaart €135 (5 maanden geldig) → Flexibel sporten zonder abonnement

Van welk rekeningnummer mogen wij de abonnementsgelden automatisch incasseren?(Vereist)

Naam rekeninghouder(Vereist)

Houder plaats(Vereist)

Sporten bij Gezond Oud

Doe je op dit moment ook nog andere sporten?(Vereist)

Nee

Hoe schat jij je conditie in?(Vereist)

Wat is/zijn voor jou de belangrijkste reden(en) om mee te doen?(Vereist)

Kies maximaal 3 antwoorden

Regelmatig bewegen

Spierkracht verbeteren en onderhouden

Uithoudingsvermogen verbeteren

Coördinatie verbeteren

Lenigheid verbeteren

Balans verbeteren

Herstellen van blessure, operatie of klachten

Nieuwe mensen leren kennen

Blessures

Heb je op dit moment blessures of medische klachten die het sporten kunnen beïnvloeden?

Nee

Indien je de bovenstaande vraag met 'Ja' hebt beantwoord, geef dan hieronder aan wat jouw klachten zijn:(Vereist)

Artrose

COPD

Evenwichtsstoornissen

Hartklachten

Hoge bloeddruk

Knie- en/of heupprotese

Klachten aan luchtwegen

Nek- en/of rugklachten

Overgewicht

Zicht- en gehoorstoornis

Heb je toestemming van de arts/therapeut om met deze klacht(en) te mogen sporten?(Vereist)

Nee

Wie moeten we bellen in het geval van een calamiteit?(Vereist)

Naam + telefoonnummer

Medicatie

Slik je op dit moment medicijnen die van invloed kunnen zijn op het sporten?(Vereist)

Nee

Heb je toestemming om met deze medicijn(en) te sporten?(Vereist)

Nee

Ik ga akkoord dat mijn medische gegevens worden gedeeld met de trainer ten behoeve van de uitvoering van de overeenkomst;(Vereist)

Nee

Toevoegingen

Zijn er nog andere zaken die je met ons wilt delen?

Overeenkomst(Vereist)

JA, ik ga akkoord met deze overeenkomst

Algemene voorwaarden

JA, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Beeldmateriaal(Vereist)

Tijdens trainingen en activiteiten leggen we soms mooie en spontane momenten vast op beeld. Deze beelden gebruiken we graag om anderen een goed beeld te geven van GezondOud en hen te enthousiasmeren. Daarvoor hebben we uiteraard jouw toestemming nodig. Wanneer we een foto of video hebben waarop jij zichtbaar bent, mogen we deze gebruiken voor promotionele doeleinden?

Nee

CAPTCHA