Stap
1
van
4
25%
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Persoonlijke gegevens
Voornaam
(Vereist)
Achternaam
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Telefoon
(Vereist)
Straat + huisnummer
(Vereist)
Postcode
(Vereist)
Woonplaats
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
DD dash MM dash JJJJ
Hoe bent je in contact gekomen met ons?
(Vereist)
Google
Facebook
Flyer
Krant
Via kennis
Anders namelijk
Ik ben bij jullie terecht gekomen via:
Abonnement
Welk abonnement kies je?
(Vereist)
GO – 1x per week buiten sporten - €41,50 per 4 weken → Vaste wekelijkse training op jouw gekozen moment
GO – Onbeperkt buiten sporten (meest gekozen) - €57,75 per 4 weken → Kom zo vaak je wilt trainen, op verschillende dagen en locaties
10-rittenkaart €135 (5 maanden geldig) → Flexibel sporten zonder abonnement
Van welk rekeningnummer mogen wij de abonnementsgelden automatisch incasseren?
(Vereist)
Naam rekeninghouder
(Vereist)
Houder plaats
(Vereist)
Sporten bij Gezond Oud
Doe je op dit moment ook nog andere sporten?
(Vereist)
Ja
Nee
Hoe schat jij je conditie in?
(Vereist)
Zeer goed
Goed
Redelijk
Matig
Slecht
Wat is/zijn voor jou de belangrijkste reden(en) om mee te doen?
(Vereist)
Kies maximaal 3 antwoorden
Regelmatig bewegen
Spierkracht verbeteren en onderhouden
Uithoudingsvermogen verbeteren
Coördinatie verbeteren
Lenigheid verbeteren
Balans verbeteren
Herstellen van blessure, operatie of klachten
Nieuwe mensen leren kennen
Blessures
Heb je op dit moment blessures of medische klachten die het sporten kunnen beïnvloeden?
Ja
Nee
Indien je de bovenstaande vraag met 'Ja' hebt beantwoord, geef dan hieronder aan wat jouw klachten zijn:
(Vereist)
Artrose
COPD
Evenwichtsstoornissen
Hartklachten
Hoge bloeddruk
Knie- en/of heupprotese
Klachten aan luchtwegen
Nek- en/of rugklachten
Overgewicht
Zicht- en gehoorstoornis
Heb je toestemming van de arts/therapeut om met deze klacht(en) te mogen sporten?
(Vereist)
Ja
Nee
Wie moeten we bellen in het geval van een calamiteit?
(Vereist)
Naam + telefoonnummer
Medicatie
Slik je op dit moment medicijnen die van invloed kunnen zijn op het sporten?
(Vereist)
Ja
Nee
Heb je toestemming om met deze medicijn(en) te sporten?
(Vereist)
Ja
Nee
Ik ga akkoord dat mijn medische gegevens worden gedeeld met de trainer ten behoeve van de uitvoering van de overeenkomst;
(Vereist)
Ja
Nee
Toevoegingen
Zijn er nog andere zaken die je met ons wilt delen?
Overeenkomst
(Vereist)
JA, ik ga akkoord met deze overeenkomst
Algemene voorwaarden
JA, ik ga akkoord met de
algemene voorwaarden
.
Beeldmateriaal
(Vereist)
Tijdens trainingen en activiteiten leggen we soms mooie en spontane momenten vast op beeld. Deze beelden gebruiken we graag om anderen een goed beeld te geven van GezondOud en hen te enthousiasmeren. Daarvoor hebben we uiteraard jouw toestemming nodig. Wanneer we een foto of video hebben waarop jij zichtbaar bent, mogen we deze gebruiken voor promotionele doeleinden?
Ja
Nee
CAPTCHA
Privacyverklaring
Inloggen Buiten Sporten
Inloggen
Inloggen voor Online Sporten
Inloggen
