Stap
1
van
4
25%
Persoonlijke gegevens
Voornaam
(Vereist)
Achternaam
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Telefoon
(Vereist)
Straat + huisnummer
(Vereist)
Postcode
(Vereist)
Woonplaats
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
DD dash MM dash JJJJ
Hoe bent u in contact gekomen met ons?
(Vereist)
Google
Facebook
Flyer
Krant
Via kennis
Anders namelijk
Ik ben bij jullie terecht gekomen via
Abonnement
Welk abonnement kiest u?
(Vereist)
Maandabonnement - 1x per week buiten sporten €41,50 per maand
Onbeperkt buiten- en online sporten €57,75 per maand (meest gekozen)
Van welk rekeningnummer mogen wij de abonnementsgelden maandelijks automatisch incasseren?
(Vereist)
Naam rekeninghouder
(Vereist)
Houder plaats
(Vereist)
Sporten bij Gezond Oud
Doe je op dit moment ook nog andere sporten?
(Vereist)
Ja
Nee
Hoe schat jij je conditie in?
(Vereist)
Zeer goed
Goed
Redelijk
Matig
Slecht
Wat is/zijn voor u de belangrijkste reden(en) om mee te doen?
(Vereist)
Kies maximaal 3 antwoorden
Regelmatig bewegen
Spierkracht verbeteren en onderhouden
Uithoudingsvermogen verbeteren
Coördinatie verbeteren
Lenigheid verbeteren
Balans verbeteren
Herstellen van blessure, operatie of klachten
Nieuwe mensen leren kennen
Blessures
Heb je op dit moment blessures of medische klachten die het sporten kunnen beïnvloeden?
Ja
Nee
Heeft u bij de vraag hierboven 'Ja' beantwoord, geef dan hieronder aan wat uw klachten zijn:
(Vereist)
Artrose
COPD
Evenwichtsstoornissen
Hartklachten
Hoge bloeddruk
Knie- en/of heupprotese
Klachten aan luchtwegen
Nek- en/of rugklachten
Overgewicht
Zicht- en gehoorstoornis
Heeft u toestemming van de arts/therapeut om met deze klacht(en) te mogen sporten?
(Vereist)
Ja
Nee
Wie moeten we bellen in het geval van een calamiteit?
(Vereist)
Naam + telefoonnummer
Medicatie
Slikt u op dit moment medicijnen die van invloed kunnen zijn op het sporten?
(Vereist)
Ja
Nee
Heeft u toestemming om met deze medicijn(en) te sporten?
(Vereist)
Ja
Nee
Ik ga akkoord dat mijn medische gegevens worden gedeeld met de trainer ten behoeve van de uitvoering van de overeenkomst
(Vereist)
Ja
Nee
Toevoegingen
Zijn er op dit moment andere zaken die u met ons wilt delen?
Overeenkomst
(Vereist)
JA, ik ga akkoord met deze overeenkomst
Algemene voorwaarden
JA, ik ga akkoord met de
algemene voorwaarden
.
Beeldmateriaal
(Vereist)
Tijdens de training of een activiteit ontstaan soms momenten die we graag op beeld vastleggen. Dit soort spontane beelden gebruiken wij heel graag om ook anderen enthousiast te maken voor GO. Natuurlijk hebben wij daar jouw toestemming voor nodig. Wanneer we een leuke foto hebben waar jij op staat, mogen we deze dan inzetten voor promotionele doeleinden?
Ja
Nee
CAPTCHA
Geen titel
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Privacyverklaring
Inloggen Buiten Sporten
Inloggen
Inloggen voor Online Sporten
Inloggen
